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新疆18选7历史数据:富馬酸丙酚替諾福韋治療恩替卡韋應答不佳患者的經驗

2019-06-05 來源:丁香園  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯盟 美容護膚
摘要:目前我們已有數例類似患者,換用 TAF 后均獲得完全病毒學應答,相信隨著臨床應用的增多,類似經驗會更加的確切和豐富,最終為廣大患者提供更加優質的醫療服務。

新疆18选7开奖结果 www.vhyqk.com 一、病例介紹

患者男性,63 歲,離退人員,因「發現乙肝表面抗原陽性 7 年余」于 2019 年 1 月 14 日入院?;頰?2012 年體檢時發現乙肝表面抗原、e 抗原、c 抗體陽性(大三陽),肝功基本正常,HBV DNA 定量陽性,無乏力、納差、腹脹等不適,腹部彩超提示肝硬化,開始抗病毒藥物治療,依次服用阿德福韋酯(ADV)、拉米夫定(LAM)、恩替卡韋(ETV)聯合阿德福韋酯治療(具體時間不詳),間斷查 HBV DNA 定量陰性,腹部核磁提示肝硬化、門靜脈高壓。2017 年 7 月開始于我院就診,化驗 HBV DNA 定量(cobas):2.47×X104IU/ml,DNA 序列測定:拉米夫定(LAM)耐藥相關突變陽性(rtM204V 陽性、rtL180M 陽性),HBV DNA 基因分型 C2 型,肝功基本正常,抗病毒治療方案從 ETV 聯合 ADV,調整為 ETV 聯合替諾福韋酯(TDF)抗病毒治療,以及抗肝硬化治療?;頰呶廾饗圓皇?,于 2017 年 9 月、12 月、2018 年 4 月三次來我院復查,肝功正常,持續大三陽,HBV DNA(cobas) 定量分別為 7.06×102、1.18×102、1.46×102 IU/ml,HBsAg 定量分別為 6918、3748、2946 IU/ml,尿β2 微球蛋白正常 0.06-0.08 μg/ml(正常值 0-0.15 μg/ml),給予繼續抗病毒及抗肝纖維化治療。本次為復查再次入院。無其他慢性病史,無藥物過敏史。無煙酒嗜好。入院后查體: 體溫 36.6℃,脈搏 78 次 / 分,呼吸 18 次 / 分,血壓 115/74 mmHg,BMI 19.37 Kg/m2,神志清,精神可,應答切題。面色晦暗,全身皮膚鞏膜未見黃染,肝掌陰性,未見蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未捫及腫大。心肺未見異常。腹部平軟,無壓痛、反跳痛,肝肋下未及,劍突下未及,莫菲氏征陰性,脾肋下未及,肝、脾、雙腎區無叩痛,移動性濁音陰性,雙下肢無水腫。撲翼樣震顫陰性。

入院診斷:乙型肝炎肝硬化代償期。

二、臨床診治過程

患者為老年男性,有明確乙肝家族史,無其他慢性病史,無藥物過敏史,無煙酒嗜好,起病以來偶有乏力,查體可見面色晦暗,既往住我院明確診斷為乙型肝炎肝硬化,無腹水、出血、肝性腦病等失代償期并發癥,結合病史、查體等情況,診斷「乙型肝炎肝硬化代償期」成立。入院后完善檢查及化驗:血常規正常,ALT 55U/L,AST 49U/L,TBIL 正常,腎功、電解質、血磷、血鈣均正常,HBV DNA 定量(cobas):2.54×101 IU/ml,尿β2 微球蛋白 0.39 μg/ml(正常值 0-0.15 μg/ml),HBsAg 定量 1180 IU/ml。肝彈性 14.9 Kpa,腹部 MRI+ 增強提示:. 彌漫性肝損害,肝硬化、多發硬化結節,脾大;脾靜脈輕度曲張;動脈期肝內異常強化,考慮血流異常灌注;肝臟多發小囊腫;膽囊內膽汁淤積。分析病情:患者使用多種抗病毒藥物治療,有 LAM 耐藥突變,目前使用 ETV 聯合 TDF,HBV DNA 多次復查均為低滴度復制,且 ALT 本次有所上升,考慮存在應答不佳。另外尿β2 微球蛋白在換用 TDF 后上升,考慮存在腎小管功能的早期損傷,根據以上兩個情況,將 ETV 聯合 TDF 換為富馬酸丙酚替諾福韋片(TAF)治療,繼續其它保肝、抗肝硬化治療。三個月后來院復查,ALT 恢復正常,HBV DNA 降至檢測下限以下,腎小管功能(β2 微球蛋白)恢復正常,治療效果好(相關指標見圖 1-4)。

三、專家點評

本例病例特點為(1)抗病毒藥物使用復雜,存在 LAM 耐藥突變。本例患者自 2012 年在當地醫院開始使用 LAM 抗病毒治療,當時 ETV 已經在國內上市,并且是各國乙肝指南中的一線治療,而 LAM 耐藥風險高,不應該作為長期抗病毒治療的首選藥物,反映出國內醫療資源、水平分布不均,各個醫院在具體抗病毒藥物的選擇方面還存在著差距;(2)病毒應答不佳。經過核苷類似物長期抗病毒治療以后,部分患者 HBV DNA 長期低滴度復制,也未發現耐藥突變,考慮可能與個體對藥物的生物利用度欠佳有關,HBV DNA 持續低滴度復制的長期預后、肝癌發生率的情況尚缺乏大樣本長時間的隊列研究,但從理論上而言,HBV DNA 是肝癌發生的高危因素,持續低滴度復制有可能會導致肝癌發生率的升高;另一方面,在 TAF 上市之前,沒有更好的藥物來進一步抑制病毒,所以可以延續原有的方案治療。而在 TAF 上市之后,對于此類患者有了新的選擇,就是換用 TAF。(3)TAF 是新型替諾福韋靶向前體藥物,具有更強大的血漿穩定性,可以更加有效的將有效成分傳遞給肝細胞,較低劑量即可發揮強大的抗病毒作用,腎臟、骨病、鈣磷代謝影響少,安全性高;尚未發現基因型耐藥突變,針對已鑒定出來的耐藥突變病毒株有強力的抑制作用;對于肝癌的發生率的下降可能更加有優勢:不同的 NA 藥物降低肝癌風險的作用可能存在差異,與 HBV DNA 復制的持續抑制、HBsAg 滴度的下降、ALT 的復常均有關系,而 TAF 在這些方面存在著更大的優勢。

四、總結

基于患者的特點,以及 TAF 的優勢,我們對此例患者采用的換用 TAF 的策略,并且隨訪證實了我們的預測,那就是 TAF 針對其它 NA 藥物應答不佳的患者(即使已存在耐藥突變)的抗病毒效果是確切的,可以促進 HBV DNA 滴度的下降,直至檢測下限以下;同時也可以使得有潛在腎功能損傷風險的患者獲得更大的臨床收益,避免腎功進一步受損從而出現臨床癥狀,甚至是不可逆的腎功能不全。目前我們已有數例類似患者,換用 TAF 后均獲得完全病毒學應答,相信隨著臨床應用的增多,類似經驗會更加的確切和豐富,最終為廣大患者提供更加優質的醫療服務。

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